Inschrijven individuele deelnemers 2012


Dit formulier is alleen voor individuele deelnemers.
Maak je deel uit van een groep of bedrijfsteam?
Je krijgt bericht van jouw contactpersoon wanneer de inschrijving start.

Vragen over aanmelding & inschrijving van bedrijventeams?
Stuur je reactie naar: sponsoring@grootverzettegenkanker.nl
De betaling van de deelname dient via iDEAL voldaan te worden aan het einde van de inschrijving.

Algemene gegevens

Stap 1 van 5

Aantal keren deelgenomen:*
Geslacht:*
Voornaam:*
Tussenvoegsel:
Achternaam:*
Geboortedatum:* (dd-mm-jjjj)
Adres:*
Postcode:*
Plaats:*
Land:*
Telefoon vast:*
Telefoon mobiel:
E-mail:*
Dieet:
(bijv. vegetarisch)
Bellen bij nood:
(naam)
Bellen bij nood:
(telefoonnummer)
 
Ik neem deel als: individuele deelnemer
deel van een groep of bedrijventeam
 
 Ik heb het medisch beleidsplan gelezen en ben hiermee akkoord.
 Ik ben tevens akkoord met de algemene voorwaarden.